| Anlage / Feld | [Feldbezeichnung] | Betriebsmittel | [Typ / Fabr.-Nr.] |
| Prüfdatum | [TT.MM.JJJJ] | Prüfer | [Name] |
| Prüfgrundlage | Herstellervorgaben / einschlägige Normen | Prüfmittel | [Gerät / Kal.-Nr.] |
| Nr. | Prüfschritt | Sollwert | Messwert | i. O. | Bemerkung |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Sichtprüfung Mechanik & Kennzeichnung | ohne Beanstandung | — | i.O. | |
| 2 | Isolationswiderstand Hauptstrombahn | > 1 GΩ | [GΩ] | i.O. | |
| 3 | Kontaktwiderstand je Pol | [µΩ] | [µΩ] | offen | |
| 4 | Schaltzeiten EIN / AUS | [ms] | [ms] | offen | |
| 5 | Funktionsprüfung Auslösung | fehlerfrei | — | n.i.O. | Nachprüfung erforderlich |
| 6 | SF₆-Druck / Dichtheit | [bar] | [bar] | i.O. |